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Retinopatia diabetica: stadi, sintomi e trattamento

Retinopatia diabetica - danno ai vasi della retina del bulbo oculare. Questa è una complicanza grave e molto comune del diabete che può portare alla cecità. Complicazioni sulla visione sono osservate nell'85% dei pazienti con diabete di tipo 1 con un'esperienza di 20 anni o più. Quando rilevano il diabete di tipo 2 nelle persone di mezza età e anziane, in più del 50% dei casi, avvertono immediatamente lesioni dei vasi sanguigni che nutrono gli occhi. Le complicanze del diabete sono la causa più comune di nuovi casi di cecità tra gli adulti di età compresa tra 20 e 74 anni. Tuttavia, se sei regolarmente esaminato da un oftalmologo e trattato diligentemente, sarai in grado di salvare la vista con un'alta probabilità.

La retinopatia diabetica è tutto ciò che devi sapere:

  • Fasi di sviluppo delle complicanze del diabete per la vista.
  • Retinopatia proliferativa: cos'è?
  • Esami regolari da un oftalmologo.
  • Farmaci per retinopatia diabetica.
  • Fotocoagulazione laser (bruciatura) della retina.
  • La vitrectomia è un'operazione chirurgica del corpo vitreo.

In una fase avanzata, i problemi con la retina minacciano la completa perdita della vista. Pertanto, la coagulazione laser viene spesso prescritta a pazienti con retinopatia diabetica proliferativa. Questo è un trattamento che ti permette di ritardare l'insorgere della cecità per un lungo periodo. Una percentuale ancora maggiore di diabetici ha segni di retinopatia in una fase precoce. Durante questo periodo, la malattia non causa danni alla vista e viene rilevata solo quando viene esaminata da un oftalmologo.

Attualmente, l'aspettativa di vita dei pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2 è in aumento, poiché la mortalità dovuta a malattie cardiovascolari sta diminuendo. Ciò significa che la retinopatia diabetica avrà il tempo di svilupparsi in più persone. Inoltre, altre complicanze del diabete di solito accompagnano problemi agli occhi, in particolare la patologia diabetica del piede e dei reni.

Cause di problemi agli occhi nel diabete

I meccanismi esatti per lo sviluppo della retinopatia diabetica non sono ancora stati stabiliti. Attualmente, gli scienziati stanno esplorando varie ipotesi. Ma per i pazienti non è così importante. La cosa principale è che i fattori di rischio sono già noti e puoi prenderli sotto controllo.

La probabilità di sviluppare problemi agli occhi nel diabete aumenta rapidamente se si dispone di:

  • livelli glicemici cronici elevati;
  • pressione sanguigna sopra il normale (ipertensione);
  • il fumo;
  • malattia renale;
  • la gravidanza;
  • predisposizione genetica;
  • Il rischio di retinopatia diabetica aumenta con l'età.

I principali fattori di rischio sono elevati livelli di zucchero nel sangue e ipertensione. Sono molto più avanti di tutti gli altri elementi della lista. Compresi quelli che il paziente non può controllare, cioè la sua genetica, età e durata del diabete.

Quanto segue spiega in parole povere cosa succede nella retinopatia diabetica. Gli esperti diranno che questa è un'interpretazione troppo semplificata, ma per i pazienti è sufficiente. Quindi, i piccoli vasi attraverso i quali il sangue scorre agli occhi vengono distrutti a causa dell'alta glicemia, dell'ipertensione e del fumo. Peggioramento della somministrazione di ossigeno e sostanze nutritive. Ma la retina consuma più ossigeno e glucosio per unità del suo peso rispetto a qualsiasi altro tessuto nel corpo. Pertanto, è particolarmente sensibile alla circolazione sanguigna.

In risposta alla fame di ossigeno dei tessuti, il corpo sviluppa nuovi capillari per ripristinare il flusso sanguigno agli occhi. Proliferazione: la crescita di nuovi capillari. Lo stadio iniziale, non proliferativo, della retinopatia diabetica indica che questo processo non è ancora iniziato. Durante questo periodo, vengono distrutte solo le pareti dei piccoli vasi sanguigni. Tale danno è chiamato microaneurismi. A volte perdono sangue e fluidi nella retina. Le fibre nervose nella retina possono iniziare a gonfiarsi e anche la parte centrale della retina (macula) può iniziare a gonfiarsi. Questo è noto come gonfiore di macchie gialle.

Lo stadio proliferativo della retinopatia diabetica sta a significare che è iniziata la crescita di nuove navi, al fine di sostituire quelle che sono state danneggiate. I vasi sanguigni anomali si sviluppano nella retina e talvolta i nuovi vasi possono persino trasformarsi nel vitreo, una sostanza gelatinosa trasparente che riempie il centro dell'occhio. Sfortunatamente, le nuove navi che crescono sono funzionalmente inferiori. Le loro pareti sono molto fragili e a causa di questa emorragia accadono più spesso. I coaguli di sangue si accumulano, si forma tessuto fibroso, cioè cicatrici nell'area delle emorragie.

La retina può allungarsi e staccarsi dalla parte posteriore dell'occhio, questo è chiamato rigetto retinico. Se i nuovi vasi sanguigni interferiscono con il normale flusso di liquido dall'occhio, la pressione nel bulbo oculare può aumentare. Questo a sua volta porta a danneggiare il nervo ottico che trasporta le immagini dai tuoi occhi al cervello. Solo in questa fase il paziente sembra lamentarsi di visione offuscata, scarsa visione notturna, distorsione degli oggetti, ecc.

Se si abbassa il livello di zucchero nel sangue e quindi si mantiene stabilmente normale e si controlla che la pressione arteriosa non superi i 130/80 mm Hg. Art., Quindi il rischio si riduce non solo alla retinopatia, ma a tutte le altre complicanze del diabete. Ciò dovrebbe incoraggiare i pazienti a eseguire fedelmente misure terapeutiche.

Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è un'angiopatia specifica che colpisce i vasi della retina e si sviluppa sullo sfondo di un lungo decorso del diabete. La retinopatia diabetica ha una progressione progressiva: negli stadi iniziali c'è sfocatura di visione, velo e punti fluttuanti davanti agli occhi; in seguito - un forte declino o perdita della vista. La diagnostica include consultazioni con un oculista e un diabetologo, oftalmoscopia, biomicroscopia, visometria e perimetria, angiografia dei vasi retinici e esame biochimico del sangue. Il trattamento della retinopatia diabetica richiede una gestione sistemica del diabete, la correzione dei disturbi metabolici; in caso di complicanze, somministrazione intravitreale di farmaci, coagulazione retinica laser o vitrectomia.

Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è una complicazione tardiva altamente specifica del diabete mellito, sia di tipo insulino-dipendente che non-insulino-dipendente. In oftalmologia, la retinopatia diabetica è la causa della disabilità visiva nei pazienti con diabete nell'80-90% dei casi. Per le persone con diabete, la cecità si sviluppa 25 volte più spesso rispetto agli altri membri della popolazione generale. Insieme alla retinopatia diabetica, le persone con diabete hanno un aumentato rischio di sviluppare malattia coronarica, nefropatia diabetica e polineuropatia, cataratta, glaucoma, occlusione di CAC e CVS, piede diabetico e cancrena delle estremità. Pertanto, i problemi del trattamento del diabete richiedono un approccio multidisciplinare, che include la partecipazione di endocrinologi (diabetologi), oftalmologi, cardiologi, podologi.

Cause e fattori di rischio

Il meccanismo di sviluppo della retinopatia diabetica è associato a danni ai vasi retinici (vasi sanguigni retinici): aumento della permeabilità, occlusione dei capillari, comparsa di vasi appena formati e sviluppo di tessuto proliferativo (cicatriziale).

La maggior parte dei pazienti con diabete mellito a lungo termine presenta alcuni segni di danno al fondo dell'occhio. Con una durata del diabete fino a 2 anni, la retinopatia diabetica in un grado o nell'altro è rilevata nel 15% dei pazienti; fino a 5 anni - nel 28% di pazienti; fino a 10-15 anni - nel 44-50%; circa 20-30 anni - nel 90-100%.

I principali fattori di rischio che influenzano la frequenza e il tasso di progressione della retinopatia diabetica comprendono la durata del diabete mellito, il livello di iperglicemia, ipertensione arteriosa, insufficienza renale cronica, dislipidemia, sindrome metabolica, obesità. Lo sviluppo e la progressione della retinopatia possono contribuire alla pubertà, alla gravidanza, alla predisposizione ereditaria e al fumo.

Tenendo conto dei cambiamenti che si sviluppano nel fondo, si distinguono retinopatia diabetica non proliferativa, preproliferativa e proliferativa.

Livelli elevati di zucchero nel sangue, controllati male, causano danni ai vasi sanguigni di vari organi, inclusa la retina. Nella fase non proliferativa della retinopatia diabetica, le pareti dei vasi della retina diventano permeabili e fragili, il che porta a emorragie puntiformi, la formazione di microaneurismi - arterie sacculari locali. Attraverso le pareti semipermeabili dei vasi, la frazione liquida del sangue penetra nella retina, portando a edema retinico. Nel caso di coinvolgimento nel processo della zona centrale della retina, si sviluppa un edema maculare che può portare a una riduzione della vista.

Nello stadio preproliferativo, l'ischemia retinica progressiva si sviluppa a causa di occlusione arteriolare, attacchi cardiaci emorragici, disturbi venosi.

La retinopatia diabetica preproliferativa precede la fase successiva, proliferativa, che viene diagnosticata nel 5-10% dei pazienti con diabete. I fattori che contribuiscono allo sviluppo della retinopatia diabetica proliferativa comprendono la miopia di alto grado, l'occlusione delle arterie carotidi, il distacco posteriore del vitreo, l'atrofia del nervo ottico. In questa fase, a causa della carenza di ossigeno sperimentata dalla retina, cominciano a formarsi nuove navi per supportare livelli di ossigeno adeguati. Il processo di neovascolarizzazione della retina porta a ricorrenti emorragie preretiniche e retrovaluali.

Nella maggior parte dei casi, le emorragie minori negli strati della retina e del corpo vitreo si risolvono. Tuttavia, con massicce emorragie nella cavità oculare (emofthalmus), la proliferazione fibrosa irreversibile si verifica nel corpo vitreo, caratterizzato da aderenze fibrovascolari e cicatrici, che alla fine porta al distacco della retina da trazione. Quando si bloccano le vie di deflusso dell'IHI, si sviluppa il glaucoma neovascolare secondario.

I sintomi della retinopatia diabetica

La malattia si sviluppa e progredisce senza dolore e senza sintomi, questa è la sua astuzia principale. Nella fase non proliferativa, la perdita della vista non è soggettivamente avvertita. L'edema maculare può causare una sfocatura di oggetti visibili, difficoltà di lettura o di lavoro a distanza ravvicinata.

Nella fase proliferativa della retinopatia diabetica, in caso di emorragia intraoculare, macchie e veli scuri fluttuanti compaiono davanti agli occhi, che dopo qualche tempo scompaiono da soli. Con massicce emorragie nel vitreo, c'è un forte declino o completa perdita della vista.

diagnostica

I pazienti con diabete mellito necessitano di un esame regolare da parte di un oftalmologo per identificare i cambiamenti iniziali nella retina e prevenire la proliferazione della retinopatia diabetica.

Al fine di monitorare retinopatia diabetica, i pazienti sottoposti a visometria, perimetria, biomicroscopia del segmento anteriore dell'occhio, biomicroscopia oculare con una lente Goldman, diafanoscopia delle strutture oculari, tonometria Maklakov e oftalmoscopia sotto midriasi.

Il più importante per determinare lo stadio della retinopatia diabetica è il quadro oftalmoscopico. Nello stadio non proliferativo, i microaneurismi, gli essudati "morbidi" e "duri" e le emorragie vengono rilevati mediante oftalmoscopia. Nello stadio proliferativo, il quadro del fondo è caratterizzato da anomalie microvascolari intraretiniche (shunt arteriosi, dilatazione delle vene e tortuosità), emorragia preretinica ed endoviterale, neovascolarizzazione della retina e del disco ottico, proliferazione della fibrosi. Per documentare i cambiamenti nella retina, una serie di foto del fondo viene scattata utilizzando una fotocamera fundus.

In caso di opacità della lente e del corpo vitreo, invece di una oftalmoscopia, viene utilizzata un'ecografia dell'occhio. Al fine di valutare la sicurezza o la disfunzione della retina e del nervo ottico, vengono effettuati studi elettrofisiologici (elettroretinografia, determinazione di CFFF, elettrooculografia, ecc.). La gonioscopia viene eseguita per rilevare il glaucoma neovascolare.

Il metodo più importante di visualizzazione dei vasi retinici è l'angiografia a fluorescenza, che consente di registrare il flusso sanguigno nei vasi coreorietari. Un'alternativa all'angiografia può essere la tomografia a scansione ottica e laser a scansione laser della retina.

Per determinare i fattori di rischio per la progressione della retinopatia diabetica, vengono esaminati i livelli glicemici e di urina, l'insulina, l'emoglobina glicosilata, il profilo lipidico e altri indicatori; USDG delle navi renali, ecocardiografia, ECG, monitoraggio della pressione arteriosa nelle 24 ore.

Nel processo di screening e diagnostica, è necessario identificare i cambiamenti che indicano la progressione della retinopatia e la necessità di un trattamento per prevenire la riduzione o la perdita della vista.

Trattamento della retinopatia diabetica

Insieme con i principi generali di trattamento della retinopatia, la terapia include la correzione dei disturbi metabolici, l'ottimizzazione del controllo dei livelli di glucosio nel sangue, la pressione sanguigna, il metabolismo dei lipidi. Pertanto, in questa fase, la terapia principale viene nominata dal endocrinologo-diabetologo e cardiologo.

Il livello di glicemia e glicosuria viene attentamente monitorato, viene selezionata un'adeguata terapia insulinica per il diabete; Sono prescritti angioprotettori, farmaci antiipertensivi, agenti antipiastrinici, ecc.. Iniezioni di steroidi intravitreali vengono eseguite per trattare l'edema maculare.

I pazienti con retinopatia diabetica progressiva sono indicati per avere una coagulazione laser della retina. La coagulazione laser consente di sopprimere il processo di neovascolarizzazione, per ottenere l'eliminazione di vasi con maggiore fragilità e permeabilità, per prevenire il rischio di distacco della retina.

Nella chirurgia retinica laser per retinopatia diabetica, vengono utilizzati diversi metodi di base. La coagulazione barriera della retina comporta l'applicazione di coaguli paramacolari del tipo "reticolo", in più file ed è indicata per la forma non proliferativa di retinopatia con edema maculare. La coagulazione laser focale viene utilizzata per la cauterizzazione di microaneurismi, essudati, piccole emorragie, rilevati durante l'angiografia. Nel processo di coagulazione del panretinal laser, i coaguli vengono applicati su tutta la retina, ad eccezione dell'area maculare; Questo metodo è utilizzato principalmente nella fase preproliferativa per impedire la sua ulteriore progressione.

Quando l'opacità ottica dell'occhio diventa torbida, un'alternativa alla coagulazione dell'occhio è la crioretinopatia trans-sclerale, basata sulla distruzione a freddo delle aree patologiche della retina.

Nel caso di retinopatia diabetica proliferativa grave, complicata da emofthalmus, trazione della macula o distacco della retina, rianimazione della vitrectomia, durante la quale il sangue viene rimosso, il corpo vitreo stesso, i filamenti del tessuto connettivo vengono sezionati e i vasi sanguinanti vengono bruciati.

Prognosi e prevenzione

Gravi complicanze della retinopatia diabetica possono essere il glaucoma secondario, la cataratta, il distacco della retina, l'emofthalmus, una significativa riduzione della vista, completa cecità. Tutto ciò richiede un monitoraggio costante dei pazienti con diabete da parte di un endocrinologo e un oculista.

Un ruolo importante nel prevenire la progressione della retinopatia diabetica è svolto da un controllo correttamente organizzato della glicemia e della pressione sanguigna, la somministrazione tempestiva di farmaci ipoglicemizzanti e antipertensivi. L'implementazione tempestiva della coagulazione laser preventiva della retina contribuisce alla sospensione e alla regressione dei cambiamenti nel fondo.

Retinopatia proliferativa dell'occhio

La retinopatia diabetica è una complicanza grave e piuttosto pericolosa del diabete. In questa malattia, i vasi della retina sono colpiti e si manifesta in più dell'85% della popolazione.

sintomi

Molto spesso, la retinopatia diabetica non provoca sintomi prima che la vista inizi a cambiare. Quando ciò accade, la retinopatia di solito è già in una fase grave. Un esame oculistico annuale può aiutare a rilevare la retinopatia diabetica abbastanza presto da guarirla e aiutare a prevenire la perdita della vista.

Se noti problemi alla vista, contatta immediatamente un oculista (oculista, optometrista o optometrista). I cambiamenti visivi possono essere un segno di grave danno agli occhi. Questi cambiamenti possono includere offuscamento della vista, dolore agli occhi, visione offuscata o riduzione della vista.

motivi

I meccanismi esatti per lo sviluppo della retinopatia diabetica non sono ancora stati stabiliti. Attualmente, gli scienziati stanno esplorando varie ipotesi. Ma per i pazienti non è così importante. La cosa principale è che i fattori di rischio sono già noti e puoi prenderli sotto controllo.

La probabilità di sviluppare problemi agli occhi nel diabete aumenta rapidamente se si dispone di:

  • livelli glicemici cronici elevati;
  • pressione sanguigna sopra il normale (ipertensione);
  • il fumo;
  • malattia renale;
  • la gravidanza;
  • predisposizione genetica;
  • Il rischio di retinopatia diabetica aumenta con l'età.

I principali fattori di rischio sono elevati livelli di zucchero nel sangue e ipertensione. Sono molto più avanti di tutti gli altri elementi della lista. Compresi quelli che il paziente non può controllare, cioè la sua genetica, età e durata del diabete.

Quanto segue spiega in parole povere cosa succede nella retinopatia diabetica. Gli esperti diranno che questa è un'interpretazione troppo semplificata, ma per i pazienti è sufficiente. Quindi, i piccoli vasi attraverso i quali il sangue scorre agli occhi vengono distrutti a causa dell'alta glicemia, dell'ipertensione e del fumo. Peggioramento della somministrazione di ossigeno e sostanze nutritive. Ma la retina consuma più ossigeno e glucosio per unità del suo peso rispetto a qualsiasi altro tessuto nel corpo. Pertanto, è particolarmente sensibile alla circolazione sanguigna.

In risposta alla fame di ossigeno dei tessuti, il corpo sviluppa nuovi capillari per ripristinare il flusso sanguigno agli occhi. Proliferazione: la crescita di nuovi capillari. Lo stadio iniziale, non proliferativo, della retinopatia diabetica indica che questo processo non è ancora iniziato. Durante questo periodo, vengono distrutte solo le pareti dei piccoli vasi sanguigni. Tale danno è chiamato microaneurismi. A volte perdono sangue e fluidi nella retina. Le fibre nervose nella retina possono iniziare a gonfiarsi e anche la parte centrale della retina (macula) può iniziare a gonfiarsi. Questo è noto come gonfiore di macchie gialle.

La proliferazione è crescita. Retinopatia proliferativa significa che la crescita di nuovi vasi sanguigni negli occhi è iniziata. Sfortunatamente, sono molto fragili, soggetti ad emorragia.

Lo stadio proliferativo della retinopatia diabetica sta a significare che è iniziata la crescita di nuove navi, al fine di sostituire quelle che sono state danneggiate. I vasi sanguigni anomali si sviluppano nella retina e talvolta i nuovi vasi possono persino trasformarsi nel vitreo, una sostanza gelatinosa trasparente che riempie il centro dell'occhio. Sfortunatamente, le nuove navi che crescono sono funzionalmente inferiori. Le loro pareti sono molto fragili e a causa di questa emorragia accadono più spesso. I coaguli di sangue si accumulano, si forma tessuto fibroso, cioè cicatrici nell'area delle emorragie.

La retina può allungarsi e staccarsi dalla parte posteriore dell'occhio, questo è chiamato rigetto retinico. Se i nuovi vasi sanguigni interferiscono con il normale flusso di liquido dall'occhio, la pressione nel bulbo oculare può aumentare. Questo a sua volta porta a danneggiare il nervo ottico che trasporta le immagini dai tuoi occhi al cervello. Solo in questa fase il paziente sembra lamentarsi di visione offuscata, scarsa visione notturna, distorsione degli oggetti, ecc.

Se si abbassa il livello di zucchero nel sangue e quindi si mantiene stabilmente normale e si controlla che la pressione arteriosa non superi i 130/80 mm Hg. Art., Quindi il rischio si riduce non solo alla retinopatia, ma a tutte le altre complicanze del diabete. Ciò dovrebbe incoraggiare i pazienti a eseguire fedelmente misure terapeutiche.

Classificazione e stage

Ci sono quattro fasi di retinopatia diabetica:

  • Fase 1: cambiano solo le navi. Allo stesso tempo, le funzioni visive non sono influenzate.
  • Stadio 2 - retinopatia iniziale (i cambiamenti nei vasi e nella retina sono già stati osservati). L'acuità visiva nel secondo stadio è ridotta a 0,7-0,9. La ragione del deterioramento della vista è il danneggiamento dei vasi della retina e la morte delle cellule nervose. Nella seconda fase della retinopatia compaiono vasi appena formati con una parete incompleta, il numero di emorragie aumenta. All'interno del corpo vitreo, si formano adesioni che, rugose, esfoliano la retina. La visione si deteriora ed è molto difficile ripristinarla in questa fase.
  • Stadio 3 - grave retinopatia: emorragie multiple nel fondo, trombosi di piccoli vasi venosi; Visione - sotto 0,7.
  • Lo stadio 4 è caratterizzato dalla proliferazione dei tessuti dovuta a neoplasie cellulari. I vasi retinici di nuova formazione compaiono e c'è un netto deterioramento della vista.

trattamento

Quanto segue spiega in parole povere cosa succede nella retinopatia diabetica. Gli esperti diranno che questa è un'interpretazione troppo semplificata, ma per i pazienti è sufficiente. Quindi, i piccoli vasi attraverso i quali il sangue scorre agli occhi vengono distrutti a causa dell'alta glicemia, dell'ipertensione e del fumo. Peggioramento della somministrazione di ossigeno e sostanze nutritive. Ma la retina consuma più ossigeno e glucosio per unità del suo peso rispetto a qualsiasi altro tessuto nel corpo. Pertanto, è particolarmente sensibile alla circolazione sanguigna.

In risposta alla fame di ossigeno dei tessuti, il corpo sviluppa nuovi capillari per ripristinare il flusso sanguigno agli occhi. Proliferazione: la crescita di nuovi capillari. Lo stadio iniziale, non proliferativo, della retinopatia diabetica indica che questo processo non è ancora iniziato. Durante questo periodo, vengono distrutte solo le pareti dei piccoli vasi sanguigni. Tale danno è chiamato microaneurismi. A volte perdono sangue e fluidi nella retina. Le fibre nervose nella retina possono iniziare a gonfiarsi e anche la parte centrale della retina (macula) può iniziare a gonfiarsi. Questo è noto come gonfiore di macchie gialle.
La proliferazione è crescita. Retinopatia proliferativa significa che la crescita di nuovi vasi sanguigni negli occhi è iniziata. Sfortunatamente, sono molto fragili, soggetti ad emorragia.

Lo stadio proliferativo della retinopatia diabetica sta a significare che è iniziata la crescita di nuove navi, al fine di sostituire quelle che sono state danneggiate. I vasi sanguigni anomali si sviluppano nella retina e talvolta i nuovi vasi possono persino trasformarsi nel vitreo, una sostanza gelatinosa trasparente che riempie il centro dell'occhio. Sfortunatamente, le nuove navi che crescono sono funzionalmente inferiori. Le loro pareti sono molto fragili e a causa di questa emorragia accadono più spesso. I coaguli di sangue si accumulano, si forma tessuto fibroso, cioè cicatrici nell'area delle emorragie.

La retina può allungarsi e staccarsi dalla parte posteriore dell'occhio, questo è chiamato rigetto retinico. Se i nuovi vasi sanguigni interferiscono con il normale flusso di liquido dall'occhio, la pressione nel bulbo oculare può aumentare. Questo a sua volta porta a danneggiare il nervo ottico che trasporta le immagini dai tuoi occhi al cervello. Solo in questa fase il paziente sembra lamentarsi di visione offuscata, scarsa visione notturna, distorsione degli oggetti, ecc.

Se si abbassa il livello di zucchero nel sangue e quindi si mantiene stabilmente normale e si controlla che la pressione arteriosa non superi i 130/80 mm Hg. Art., Quindi il rischio si riduce non solo alla retinopatia, ma a tutte le altre complicanze del diabete. Ciò dovrebbe incoraggiare i pazienti a eseguire fedelmente misure terapeutiche.

diagnostica

Al fine di confermare o negare la diagnosi di retinopatia diabetica, è necessario sottoporsi ad un esame approfondito del sistema visivo. Nella clinica oftalmologica di Excimer, la diagnostica viene eseguita utilizzando un complesso di moderne apparecchiature computerizzate e consente di creare un quadro completo della visione del paziente. L'esame dei pazienti con retinopatia diabetica in aggiunta agli studi standard include:

  • esame di campi visivi (perimetria) al fine di valutare lo stato della retina alla sua periferia;
  • studio elettrofisiologico per determinare la vitalità delle cellule nervose retiniche e ottiche;
  • esame ecografico delle strutture interne dell'occhio - A-scan, B-scan
  • misurazione della pressione intraoculare (tonometria)
  • esame del fondo (oftalmoscopia)

È importante ricordare che le persone con diabete devono visitare un oftalmologo almeno una volta ogni sei mesi e sottoporsi a diagnosi oculistica. Ciò è necessario affinché il medico possa diagnosticare lo sviluppo delle complicanze dell'occhio nel tempo e iniziare il trattamento il più presto possibile!

Diabetico proliferativo

Si verifica nel 5-10% dei pazienti con diabete. Nel diabete di tipo 1, il rischio è particolarmente alto: il tasso di incidenza è del 60% dopo 30 anni. I fattori che contribuiscono sono l'occlusione della carotide, il distacco del vitreo posteriore, l'alta miopia e l'atrofia ottica.

Caratteristiche cliniche della retinopatia diabetica proliferativa

Segni di retinopatia diabetica proliferativa. La neovascolarizzazione è un indicatore della retinopatia diabetica proliferativa. La proliferazione di vasi appena formati può verificarsi a una distanza fino a 1 DD dalla testa del nervo ottico (neovascolarizzazione nell'area del disco) o lungo i vasi principali (neovascolarizzazione esterna al disco). Entrambe le opzioni sono possibili. È stato stabilito che lo sviluppo della retinopatia diabetica proliferativa è preceduto dalla non perfusione di più di un quarto della retina. La mancanza di una membrana di confine interna attorno alla testa del nervo ottico spiega in parte la tendenza a crescere in quest'area. Le nuove navi appaiono come proliferazione endoteliale, il più delle volte dalle vene; poi attraversano i difetti della membrana del bordo interno e giacciono in un piano potenziale tra la retina e la superficie posteriore del vitreo, che funge da supporto per loro.

PAH. Non è necessario per la diagnosi, ma rivela neovascolarizzazione nelle prime fasi degli angiogrammi e mostra iperfluorescenza nelle fasi tardive, a causa della sudorazione attiva della tintura dal tessuto neovascolare.

Sintomi di retinopatia diabetica proliferativa
La gravità della retinopatia diabetica proliferativa viene determinata confrontando l'area occupata dai vasi appena formati con l'area della testa del nervo ottico:

Neovascolarizzazione nell'area del disco

  • Moderato: dimensioni inferiori a 1/3 DD.
  • Pronunciate: taglie superiori a 1/3 DD.

Neovascolarizzazione al di fuori del disco

  • Moderato: dimensioni inferiori a 1/2 DD.
  • Espresso: taglie superiori a 1/2 DD.

I vasi appena formati sono meno suscettibili al trattamento con laser rispetto a quelli piatti.

La fibrosi associata alla neovascolarizzazione è interessante perché con una significativa proliferazione della fibrosi, nonostante la bassa probabilità di sanguinamento, vi è un alto rischio di distacco della retina di trazione.

Emorragie, che possono essere preretinal (subhalide) e / o all'interno dell'umore vitreo, sono un importante fattore di rischio per ridotta acuità visiva.

Le caratteristiche del maggiore rischio di perdita della vista significativa durante i primi 2 anni senza trattamento sono le seguenti:

  • La neovascolarizzazione moderata nell'area del disco con emorragie è pari al 26% del rischio, che si riduce al 4% dopo il trattamento.
  • Grave neovascolarizzazione nell'area del disco senza emorragia è il 26% del rischio, che dopo il trattamento si riduce al 9%.

Pronunciata neovascolarizzazione del nervo ottico con elevazione

  • Grave neovascolarizzazione nella zona del disco con emorragie è il 37% del rischio, che dopo il trattamento si riduce al 20%.
  • Grave neovascolarizzazione al di fuori del disco con emorragie è il 30% del rischio, che dopo il trattamento si riduce al 7%.

Se questi criteri non si incontrano, si raccomanda di astenersi dalla fotocoagulazione ed esaminare il paziente ogni 3 mesi. Tuttavia, la maggior parte degli oftalmologi ha fatto ricorso alla fotocoagulazione laser ai primi segni di neovascolarizzazione.

non proliferativa

La retinopatia non proliferativa causa micro-aneurismi nella retina. Questo tipo è caratterizzato dalla comparsa di emorragie scure. Di solito si trovano nel centro del fondo o situati lungo grandi vasi. Il letto capillare della retina soffre di più. La retinopatia diabetica non proliferante è la forma meno grave di complicanze del diabete e il trattamento è "più o meno efficace" rispetto ad altre forme della malattia.

Nelle fasi iniziali della retinopatia, è piuttosto difficile diagnosticare la malattia, quindi i pazienti di solito vanno dal medico anche quando c'è un distacco della retina o un'emorragia. Allo stesso tempo l'acuità visiva può rimanere al cento per cento fino all'ultimo stadio. In uno stadio precoce di sviluppo della malattia, i pazienti hanno difficoltà a leggere e lo sfocato durante la visualizzazione di oggetti situati lontano. Nelle fasi successive, la capacità di leggere può scomparire del tutto, spesso i pazienti vedono una macchia scura al centro del campo visivo. Per aiutare in questa fase di sviluppo della retinopatia può solo il trattamento chirurgico.

La ragione principale della transizione della retinopatia non proliferativa in proliferativa è l'insorgenza di nuove navi, chiamate anche neo-vasi. La più pericolosa è la localizzazione delle neovascolarità nella zona centrale della retina e vicino al nervo ottico, la loro presenza è solo il primo stadio della malattia. Il distacco o il distacco della retina causa la cecità completa. Il trattamento prevede l'assunzione di farmaci, dieta, monitoraggio costante da parte di un oftalmologo e monitoraggio della pressione arteriosa.

preproliferativo

È causato da esacerbazione dell'ischemia retinica. Manifestato nella formazione di molti fuochi vatoobraznyh. Un gran numero di piccole emorragie. Anomalie venose (vasi chiari).
Disturbi microvascolari della retina, sotto forma di espansione anormale dei vasi nel processo di rivascolarizzazione in risposta all'ischemia.

trattamento

  • Fotocoagulazione laser della retina - riduce significativamente la progressione della ridotta acuità visiva ed è particolarmente efficace per l'edema maculare clinicamente espresso.
  • La vitrectomia è raccomandata per pazienti con retinopatia diabetica proliferativa grave, distacco di retina di trazione ed emorragia del vitreo.
  • Terapia farmacologica

Il trattamento principale per la retinopatia diabetica è la coagulazione laser. Sotto l'influenza di un laser, i vasi retinici danneggiati vengono cauterizzati. Ciò impedisce la fuoriuscita di liquido dai vasi nel bulbo oculare e stabilizza le condizioni del paziente. Tuttavia, il miglioramento della coagulazione del laser per visione si verifica solo quando il trattamento viene effettuato nelle prime fasi. Nella maggior parte dei casi, la procedura può solo sospendere il processo patologico e impedire un'ulteriore progressione della malattia. Sfortunatamente, è impossibile curare completamente la retinopatia diabetica.

Esistono anche trattamenti conservativi per la retinopatia diabetica. Includono l'uso di farmaci che rafforzano le pareti dei vasi sanguigni, migliorano la circolazione sanguigna negli occhi e promuovono il riassorbimento delle emorragie.

La cosa principale è che le osservazioni regolari ci permetteranno di diagnosticare lo stadio della retinopatia diabetica della retina, che è più facile da trattare (quando c'è abbastanza laser).

Rimedi popolari

L'ortica aiuta con la retinopatia. Dalle foglie fresche puoi fare il succo e bere un bicchiere ogni giorno. Anche le foglie di ortica possono essere aggiunte alle insalate di verdure, cucinare le zuppe.

L'aloe si trova spesso nelle ricette. Da lui per fare il succo. L'aloe deve avere almeno 3 anni. È necessario scegliere le foglie più carnose, tagliare con cura, risciacquare bene, avvolgere in carta, è meglio tenere la pergamena in frigo (ripiano inferiore) per circa 12 giorni. Quindi tritare le foglie e passare attraverso un frullatore o un tritacarne. Usando una garza, spremere bene e filtrare attraverso un panno spesso, quindi far bollire per 3 minuti. Il succo non può essere conservato, perde le sue qualità, quindi lo prepariamo prima dell'uso. Bevi un cucchiaino almeno 3 volte al giorno, preferibilmente prima di mangiare per 30 minuti.Puoi anche seppellire il succo negli occhi con 2-3 gocce a notte. Ma qui devi stare attento, seppellire il succo di aloe negli occhi, solo se consigliato dal medico.

Buono a prendere polline (venduto in farmacia senza prescrizione medica). È possibile fino a 3 volte al giorno per un cucchiaino. Di nuovo, se non sei allergico al polline.

Buona infusione di calendula. È molto facile cucinare: 3ch.l. Calendula (fiori) versare mezzo litro d'acqua (deve essere acqua bollente), resistere per 3 ore e filtrare. Bere mezzo bicchiere almeno 4 volte al giorno. La stessa infusione può lavare gli occhi.

C'è una ricetta per l'infusione di mirtilli: bacche (1 cucchiaio). Sono versati con un bicchiere d'acqua (l'acqua bollente è necessaria) e insistono un'ora. L'infuso è bevuto durante il giorno.

Il succo di mirtillo rosso e il suo uso quotidiano possono aiutare con la retinopatia diabetica al mirtillo rosso nella fase iniziale del suo sviluppo.

La seguente collezione dà un discreto effetto: radice di bardana (pre-chop), foglie di corteccia e salice (anche chop), menta, foglie di betulla, mirtilli, noci, ortica, uva ursina, poligono, foglie di fagioli. Tutto è preso in parti uguali e mescolato bene, quindi 1 cucchiaio. raccogliere 0,5 litri di acqua (richiesta acqua bollente), insistere ora. Bere 0,5 tazze (non dimenticare di filtrare) prima di mangiare 3 mesi di diavolo.

La prevenzione della retinopatia diabetica è principalmente in costante osservazione da parte del medico e della terapia necessaria. Inoltre, uno studio periodico del fondo oculare: nei pazienti con diabete mellito, senza retinopatia grave, è raccomandato ogni sei mesi e che mostrano segni di retinopatia - almeno 1 volta in 3 mesi. Ricorda, tutto è nelle tue mani e prenditi cura di te stesso!

Retinopatia diabetica e retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR)

La retinopatia diabetica è una patologia della retina del metabolismo cellulare, del flusso sanguigno retinico e del funzionamento dei capillari retinici a seguito di cambiamenti strutturali, fisiologici e biochimici causati da elevati livelli glicemici cronici.

I processi patofisiologici classici che caratterizzano la retinopatia diabetica includono:

  1. cambiamenti biochimici che interessano il metabolismo cellulare;
  2. riduzione del flusso sanguigno retinico;
  3. auto-regolazione vascolare compromessa;
  4. perdita di periciti retinici;
  5. protrusione della parete vascolare con formazione di microaneurismi;
  6. chiusura dei capillari retinici e delle arteriole (che porta all'ischemia retinica);
  7. aumento della permeabilità vascolare dei capillari della retina (talvolta manifestata da edema retinico);
  8. proliferazione di nuove navi (con o senza emorragia del corpo vitreo);
  9. sviluppo di tessuto fibroso che provoca trazione della retina, che porta alla sua separazione (retinoschisi) o / e distacco.


Nel diabete, colpisce non solo la retina dell'occhio (retinopatia diabetica), ma anche i suoi altri dipartimenti e funzioni (non retiniche). Pertanto, per lesioni diabetiche specifiche dell'occhio, è possibile utilizzare il termine "oftalmopatia diabetica" o "malattia dell'occhio diabetico", che combina:

  • retinopatia diabetica;
  • glaucoma diabetico;
  • cataratta diabetica;
  • erosione corneale diabetica;
  • presbiopia diabetica precoce;
  • visione offuscata o fluttuante;
  • mononeuropatia dei nervi cranici III, IV o V. Poiché il glaucoma nel diabete mellito può essere associato a retinopatia, le sue manifestazioni sono descritte in dettaglio di seguito.


Per quanto riguarda la cataratta, va notato che è il 60% in più di probabilità di sviluppare con il diabete piuttosto che senza, indipendentemente dal tipo di diabete. Le aree reversibili di opacità del cristallino nel diabete mellito sono più spesso osservate con scarso compenso del diabete. E la cosiddetta cataratta bilaterale diabetica con un cambiamento caratteristico della lente, che è associata a iperglicemia grave e prolungata con diabete mellito praticamente non compensato, raramente si riscontra negli adulti di oggi a causa della prescrizione o della correzione solitamente tempestiva della terapia ipolipidica. Tuttavia, nelle persone con diabete nell'infanzia, questa è ancora una patologia comune.
La sconfitta dei nervi oculomotori è associata alla manifestazione della neuropatia diabetica ed è descritta nella sezione appropriata.
La massima attenzione è rivolta alla retinopatia diabetica perché è una delle complicanze più comuni del diabete ed è osservata nella metà dei pazienti. Inoltre, diventa la principale causa di cecità e ipovisione tra le persone in età lavorativa.
Nel diabete mellito, la retinopatia diabetica è osservata più spesso rispetto al diabete mellito ed è più grave. Dopo 5 anni di malattia, il 23% dei pazienti con diabete di tipo 1 sviluppa retinopatia diabetica, e dopo 10 e 15 anni - 60 e 80%, rispettivamente.
Il rischio che un paziente diabetico diventi cieco è del 5-10%, ed è più alto nel caso del diabete di tipo 1 rispetto al diabete di tipo 2.
La causa della retinopatia è principalmente scarsa compensazione del diabete: è direttamente proporzionale al livello di glicemia e A1c. Ipertensione arteriosa, malattia renale, ipercolesterinemia, anemia, ipermetropia, trattamento chirurgico della cataratta, malattie infiammatorie degli occhi (uveite), rapido compenso del diabete mellito a lungo termine e significativamente scompensato contribuiscono alla progressione della retinopatia. Nel diabete mellito, la progressione della retinopatia diabetica dipende dalla durata del diabete, dallo stadio attuale della retinopatia, dalla pubertà, dalla gravidanza, dall'uso dei diuretici e dal livello di A1c. Nel diabete mellito, i fattori di rischio per la retinopatia diabetica includono età, stadio di retinopatia diabetica, livello di A1c, assunzione diuretica, riduzione della pressione intraoculare, fumo e aumento della pressione diastolica.

Manifestazioni cliniche della retinopatia diabetica


Nella pratica clinica, la retinopatia diabetica è divisa in non proliferativa (NPDR) e proliferativa (DA). Inoltre, la suddivisione di questi stadi di retinopatia è un po 'diversa negli standard russi da quella straniera comune, che è nota come ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study).
A seconda della presenza e della gravità della lesione della retina, è isolato un NPDR lieve, moderatamente pronunciato, grave e molto grave. Il PDR è diviso in una fase iniziale e con un alto rischio di cecità.

Retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR)


Easy NPDR
Le prime lesioni che possono essere viste con l'oftalmoscopia sono i microaneurismi e le emorragie a piccolo punto, che non necessariamente accompagnano i microaneurismi.
Ophthalmoscopically, entrambe queste lesioni appaiono come piccoli punti rossi e sono spesso indistinguibili senza una tecnica speciale, come l'angiografia fluorescente.
A questo proposito, clinicamente sono considerati di solito come un tipo di lesione, soprattutto perché la loro differenziazione non fornisce alcun vantaggio nella valutazione del rischio di progressione della retinopatia. In questa fase della malattia, l'angiografia fluorescente invasiva (PAH) non viene eseguita a scopo diagnostico, a meno che non vi sia edema maculare che interrompe la visione centrale. I microaneurismi sono protrusioni della parete vascolare, probabilmente a causa della debolezza della parete dei capillari a causa della perdita di periciti o a causa dell'aumento della pressione intracapillare dovuta alla proliferazione endoteliale.
Gli essudati duri sono un'altra manifestazione tipica della retinopatia non proliferativa. Sembrano piccoli depositi bianchi o bianco-giallastri, di solito con confini chiari, e sono localizzati negli strati intermedi della retina. La loro genesi è la deposizione di lipidi che penetrano attraverso microaneurismi o attraverso una parete alterata del vaso. Gli essudati solidi possono essere osservati in qualsiasi fase di NPDR o DDA.
Le manifestazioni iniziali di retinopatia non proliferativa non causano alcun sintomo visivo, se non associato a edema maculare (edema maculare) e in assenza di un adeguato esame oftalmologico (vedi sotto), non possono essere diagnosticati per un lungo periodo. Va notato che al -20% dei pazienti con diabete di tipo 2 al momento del rilevamento del diabete mostrano segni di retinopatia diabetica.
Se l'edema maculare non si sviluppa, la regolarità dell'osservazione da parte di un oftalmologo per i pazienti con un grado lieve di NPDR è una volta all'anno. Poiché la classificazione russa non distingue l'NPDR lieve, è raccomandato negli standard russi di monitorare i pazienti in questa fase di retinopatia non proliferativa almeno 2 volte l'anno.


Moderato NPDR
Questo stadio è caratterizzato da cambiamenti più pronunciati nel fondo, che influenzano non solo i cambiamenti nel tessuto vascolare e perivascolare, ma sono già il risultato di ipossia retinica e disturbi circolatori relativi. Emorragie retiniche e microaneurismi sono più comuni. Si notano precocemente manifestazioni di espansione della vena calibro sotto forma di tortuosità delle navi e variazione disomogenea del calibro. I cambiamenti delle dimensioni della vena possono essere causati da un flusso sanguigno più lento, da una parete vascolare debole o da ipossia.
Un'altra manifestazione caratteristica per questo stadio è le cosiddette anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA). Questi sono piccoli anelli di piccoli vasi, che di solito fuoriescono dalla parete di una grande arteria o vena e, possibilmente, rappresentano uno stadio iniziale della formazione di neoplasie di vasi intraretinici. La patogenesi dell'IRMA è associata alla reazione compensatoria dei vasi retinici alle manifestazioni iniziali della sua ipossia e dei disturbi emodinamici.
Gli essudati soffici (cotone, cotone) sembrano chiari (bianchi) punti senza confini chiari, possono essere osservati in questa fase e sono la stasi indotta da microparctal della corrente assoplasmatica nello strato di fibre nervose retiniche.
In questa fase più grave, la DR del paziente deve essere osservata da un oculista 2 volte all'anno, che coincide con gli standard russi, in cui il grado medio di DR non proliferante non viene rilasciato.


NPDR pesante o molto pesante
In questa fase, i cambiamenti non proliferativi sono pronunciati, che includono vene distinte, IRMA e / o multiple, raggruppate, emorragie maculate fini e microaneurismi in tutta la retina. In questa fase, una parte significativa dei capillari non funziona, il che è accompagnato da un insufficiente apporto di sangue alla retina. Nelle scarse aree di sangue, si sviluppa l'ipossia retinica che stimola, come si crede, la formazione di nuovi vasi retinici.
Le lesioni bianche sciolte, comunemente descritte come essudati lievi, una volta erano considerate una caratteristica molto caratteristica di questo stadio di retinopatia. Quando appaiono isolati, questo può essere un segno prognostico negativo della progressione della retinopatia.
Cambiamenti caratteristici in questa fase indicano un alto rischio di sviluppare retinopatia diabetica proliferativa (PDR) a causa di un'ischemia retinica diffusa, sebbene la crescita pronunciata di vasi appena formati non sia ancora evidente. Senza un trattamento adeguato della retinopatia non proliferativa, il rischio di transizione verso il PDR è in questa fase del 45-50% nei prossimi 2 anni e del 75% nei prossimi 5 anni. A questo proposito, nella classificazione russa, questa fase si chiama preproliferativa.
In questa fase è necessaria una consultazione urgente con uno specialista nel trattamento della retinopatia diabetica per risolvere il problema della necessità di coagulazione laser. Soprattutto se il paziente ha un peggioramento dei fattori prognostici (ad esempio, ipertensione arteriosa, patologia renale o gravidanza) o se il paziente crea l'impressione di una persona che non è molto conforme e che non è soggetta a visite regolari dell'oculista. Nella fase preproliferativa degli standard russi, si raccomanda ai pazienti di visitare un oftalmologo almeno 3-4 volte l'anno.


Retinopatia diabetica proliferativa (PDR)
La retinopatia diabetica proliferativa (PDR) è una forma grave di retinopatia ed è caratterizzata dalla formazione di nuovi vasi sanguigni sul disco del nervo ottico e / o entro 1 diametro del disco del nervo ottico (New Vesicular Disk Disorder, NSD) e / o al di fuori del disco del nervo ottico, ovvero altra localizzazione (neoplasia di un'altra localizzazione, NDL), emorragie vitreali o preretiniche e / o proliferazione di tessuto fibroso con coinvolgimento della retina e dell'umore vitreo.
La retinopatia proliferativa si sviluppa nel 25 e nel 56% dei pazienti con diabete di tipo 1 rispettivamente dopo 15 e 20 anni ed è spesso asintomatica fino a raggiungere uno stadio in cui non vi è un trattamento efficace. Nel diabete mellito, la retinopatia proliferativa si sviluppa nel 3-4% dei pazienti nei primi 4 anni di malattia nel 3-4% dei pazienti, in 15 anni nel 5-20% e in 20 anni> 50%. Pertanto, nel caso del DMT2, la retinopatia proliferativa è più comune al momento della diagnosi o si sviluppa più spesso nei primi anni della malattia rispetto a T1DM.
I vasi sanguigni di nuova formazione si diffondono lungo la superficie della retina o lungo la superficie posteriore del corpo vitreo e in alcuni casi formano gruppi che assomigliano a cespugli e rami di alberi che penetrano nel corpo vitreo.
Sono fragili e facilmente spezzati, causando emorragie preretiniche o vitreali, ad es. aumentare il rischio di emorragia nella parte posteriore dell'occhio. I vasi possono rompersi spontaneamente quando il paziente esegue un pesante esercizio fisico, con superlavoro, tosse, starnuti o anche durante il sonno. La neoangiogenesi è accompagnata dallo sviluppo di tessuto fibroso, che contribuisce alla comparsa di trazione seguita da distacco, dissezione retinica, maculopatia da trazione.
Si raccomanda di utilizzare nella pratica clinica i cosiddetti parametri ad alto rischio (TAC) della perdita della vista. Quando vengono rilevati questi disturbi, il rischio di perdita della vista aumenta al 30-50% entro 3-5 anni dal momento del rilevamento, se non viene effettuato un trattamento adeguato - fotocoagulazione. Un paziente con tvd è un candidato per la fotocoagulazione immediata, che è auspicabile che venga effettuato nei giorni successivi dopo aver rilevato tvd. Il corso del da solitamente progredisce con fasi alterne di attività e remissione.


Edema maculare diabetico
Edema maculare diabetico (DMO) - accumulo di liquido e / o ispessimento della retina nella macula. Il DME può essere accompagnato dalla comparsa di essudati solidi nell'area della macula, un disturbo dell'afflusso di sangue all'interno delle arcate vascolari e si sviluppa in qualsiasi stadio della retinopatia diabetica.
Allo stesso tempo, l'acuità visiva può essere ridotta, specialmente se è coinvolta la parte centrale della zona maculare (fossa centrale), e può rimanere alta per un lungo periodo se i cambiamenti sono leggermente più periferici della fossa centrale.
L'edema maculare è difficile da diagnosticare con oftalmoscopia diretta, in quanto non fornisce la visione stereoscopica necessaria per rilevare l'ispessimento della retina. Per diagnosticare la DME, il fondo oculare viene ispezionato con una pupilla espansa stereoscopicamente (binoculare) con una lampada a fessura e lenti (a contatto e senza contatto). Le immagini del fondo stereoscopico e la tomografia a coerenza ottica sono importanti metodi di ricerca aggiuntivi per il sospetto DME. L'angiografia fluorescente viene spesso utilizzata per determinare l'ambito e il metodo di trattamento - coagulazione laser (focale o mesh) o chirurgia vitreoretinica.
Essudati lipidici solidi - formazioni bianco giallastro, spesso con riflessi, depositi rotondi o irregolari che si trovano all'interno della retina, solitamente nell'area maculare, spesso accompagnano l'edema maculare. Possibile deposizione di essudati sotto forma di anello. A questo proposito, il rilevamento di essudati lipidici solidi nella macchia gialla dovrebbe essere una ragione per l'esame oftalmologico speciale urgente, poiché un trattamento attivo e tempestivo (coagulazione laser, ecc.) Previene la possibile perdita della visione in DME.


Si distinguono le seguenti varianti di edema maculare:

  1. focale (locale);
  2. diffusa;
  3. ischemico;
  4. misto.


L'edema focale è diviso in edema maculare clinicamente significativo (CME), che ha le seguenti caratteristiche:

  • l'ispessimento della retina si trova a 500 gm dal centro maculare;
  • gli essudati solidi si trovano entro 500 g dal centro maculare con un ispessimento della retina adiacente;
  • ispessimento della retina più grande di un diametro del nervo ottico, qualsiasi parte del quale si trova entro un diametro del disco dal centro maculare.


L'urgenza dell'esame e del trattamento è inferiore rispetto all'identificazione dei criteri per il rischio di cecità nel caso della PDR, inoltre, il paziente dovrebbe consultare uno specialista in laser terapia per retinopatia diabetica durante un mese.
Quando un paziente sviluppa edema maculare clinicamente significativo, si raccomanda la coagulazione con laser focalizzato. La coagulazione laser del tipo "reticolo" viene utilizzata in numerosi casi con edema diffuso.
Lo scopo della coagulazione retinica è la conservazione dell'acuità visiva. Ciò si ottiene bloccando o limitando l'accumulo di fluido nella retina, oltre a garantire il riassorbimento del fluido già accumulato dalla retina.
La coagulazione laser del DMO riduce il rischio di perdita della vista del 50-60% e il rischio di sviluppare edema retinico maculare in caso di successiva fotocoagulazione del laser panretinico con PDE.


glaucoma
Il glaucoma ad angolo aperto gtza (glaucoma primario) si trova nel diabete 1,2-2,7 volte più spesso che nella popolazione generale. La sua frequenza aumenta con l'età e la durata del diabete. Il trattamento farmacologico è abbastanza efficace e non differisce dal solito nelle persone senza diabete. Utilizzare metodi chirurgici tradizionali di trattamento del glaucoma.
I segni della retinopatia diabetica proliferativa sono vasi appena formati dell'iride e dell'angolo della camera anteriore, dove la cornea e l'iride sono chiusi. Il tessuto cicatriziale formatosi in questo punto dai nuovi vasi o i vasi appena formati possono bloccare l'uscita del fluido dall'occhio, causando un aumento della pressione intraoculare (glaucoma neovascolare), dolore grave e perdita della vista. Lo sviluppo del glaucoma neovascolare può essere provocato da un intervento chirurgico sul bulbo oculare.


Organizzazione di un esame oftalmologico di un paziente con retinopatia diabetica
La diagnosi precoce e il trattamento della retinopatia diabetica sono estremamente importanti per la sua prognosi, ma non più della metà dei diabetici riceve un'adeguata cura oftalmologica.
I cambiamenti nella retina caratteristica della retinopatia diabetica sono spesso localizzati nell'ambito di un oftalmoscopio monoculare diretto. A questo proposito, l'oftalmoscopia monoculare diretta - un metodo di ricerca semplice e ampiamente disponibile - può essere utilizzata come metodo preliminare e obbligatorio di esame dei pazienti con diabete. Soprattutto nel caso di risorse sanitarie regionali limitate. Qualsiasi cambiamento caratteristico della retinopatia diabetica rivelato con questo metodo semplice è un pretesto per riferire un paziente ad un esame specializzato e regolare da un oculista o optometrista specializzato nella diagnosi di retinopatia diabetica. È stato dimostrato che un non esperto in malattie oculari manca manifestazioni significative di retinopatia, soprattutto se ignora il prerequisito dello studio - l'espansione della pupilla. Va notato che i cambiamenti pronunciati nella retina (compresi quelli proliferativi) possono essere localizzati al di fuori dei limiti visibili dell'oftalmoscopio monoculare diretto. A questo proposito, il più presto possibile, ogni paziente con diabete dovrebbe sottoporsi a un esame oftalmologico completo.
Le manifestazioni di retinopatia rilevate con l'aiuto dell'oftalmoscopia indiretta si correlano bene con lo stato reale della retina dell'occhio e servono come raccomandazione per un rapido esame del paziente. Ma se questo metodo non rivela cambiamenti nel fondo, questo non esenta il paziente da un esame oftalmologico esteso pianificato, in cui può essere rilevata la caratteristica del danno oculare del diabete.
I pazienti con diabete di tipo 1 3-5 anni dopo l'insorgenza della malattia e i pazienti con diabete di tipo 2 dal momento della diagnosi della malattia devono essere sottoposti ad un esame annuale dettagliato da parte di un oftalmologo, che include:

  • esame esterno generale degli occhi e determinazione della loro mobilità;
  • determinazione dell'acuità visiva di ciascun occhio e, se necessario, selezione delle lenti correttive, comprese quelle astigmatiche;
  • misurazione della pressione intraoculare;
  • esame biomicroscopico utilizzando una lampada a fessura della lente e del corpo vitreo;
  • lo studio della retina mediante metodi indiretti monoculari diretti e binoculari dopo la dilatazione della pupilla;
  • oftalmoscopia con lampada a fessura, finalizzata alla diagnosi di edema maculare;
  • in caso di sospetta neovascolarizzazione e per la diagnosi differenziale di glaucoma: esame dell'angolo della camera anteriore dell'occhio, periferia e parti centrali della retina mediante lenti a contatto.


Un paziente con manifestazioni di edema maculare, retinopatia severa non proliferativa (preproliferativa) o qualsiasi retinopatia proliferativa deve essere immediatamente consultato da un oftalmologo con esperienza nel trattamento della retinopatia diabetica (specialista della retina). Esame aggiuntivo prescritto per indicazioni speciali. Comprende fotografie della retina (registrazione foto), che sono utilizzate per documentare danni, angiografia fluorescente per via endovenosa, nonché misurazione di campi visivi (perimetria) e tomografia a coerenza ottica della retina.
L'essenza del metodo di angiografia è che la tintura fluorescente viene iniettata nella vena ulnare, che rende il fotocontrasto della retina vascolare. Ciò rende possibile valutare la circolazione del sangue retinico su immagini ottenute con la fotografia ad alta velocità della retina. Di solito entrambi gli occhi vengono esaminati contemporaneamente dopo una singola iniezione di vernice.
L'angiografia con fluoresceina è un metodo di ricerca clinicamente utile per pianificare il trattamento con fotocoagulazione dell'edema maculare. Sebbene sia diagnosticamente più sensibile dell'oftalmoscopia o delle fotografie del fondo del colore, i cambiamenti minimi rilevati con questo metodo raramente hanno implicazioni critiche per la scelta del trattamento. A questo proposito, l'angiografia fluorescente per via endovenosa non deve essere utilizzata come test di screening per l'esame annuale di un paziente con diabete.
Gli standard russi presentano le fasi della diagnosi e del trattamento della retinopatia diabetica, con un'indicazione dei servizi medici che monitorano l'andamento della retinopatia diabetica. L'endocrinologo (diabetologo) si occupa dell'identificazione dei gruppi di rischio per la retinopatia diabetica, e l'oftalmologo è responsabile per gli esami oftalmologici, determinando lo stadio della retinopatia diabetica, identificando i fattori di rischio per la perdita della vista, scegliendo un metodo specifico per il suo trattamento. Si noti che il compito dell'endocrinologo non include l'esame del fondo, ma solo il riferimento tempestivo di un paziente con diabete a un optometrista. La necessità di consultare un oftalmologo è determinata dalla durata della malattia, dal piano di esame, nonché dai reclami del paziente sulla visione o possibile deterioramento della vista quando si cambia o si intensifica la terapia ipoglicemizzante.

trattamento


È importante mantenere la pressione sanguigna normale nei pazienti con retinopatia e il valore della glicemia più vicino alla norma, altrimenti la sua progressione viene accelerata. Poiché la dislipidemia contribuisce alla formazione di essudati solidi, anche il livello dei lipidi in questi pazienti deve essere monitorato. Il trattamento principale per la retinopatia diabetica è la fotocoagulazione laser o leggera e, se indicato, la chirurgia vitreoretinica.


fotocoagulazione
Quando un paziente con retinopatia proliferativa presenta parametri ad alto rischio (PVR) per sviluppare cecità, la fotocoagulazione panretinica (coagulazione laser) è una procedura di trattamento standard, poiché riduce lo sviluppo della cecità nei 5 anni successivi al trattamento del 50%. Se a tutti i pazienti con PVR veniva somministrata fotocoagulazione panretinica, in molti pazienti si poteva evitare una grave perdita della vista. Lo scopo della fotocoagulazione è di rallentare o sospendere la progressione del da, stimolare lo sviluppo inverso di vasi appena formati, prevenire complicanze emorragiche e effetti di trazione sulla retina, al fine di preservare la visione.


La risposta alla fotocoagulazione panretinica varia a seconda dello stato della retina e delle condizioni generali del paziente e si manifesta:

  1. regressione della neovascolarizzazione attiva;
  2. stabilizzazione del processo senza ulteriore sviluppo della neovascolarizzazione;
  3. progressione della neovascolarizzazione;
  4. ricorrenza di emorragie vitraliche;
  5. induzione o miglioramento dell'edema maculare; e / o
  6. amplificazione delle opacità del cristallino.

La condizione che si sviluppa dopo la fotocoagulazione viene individuata nella classificazione russa in uno stadio separato - "regressione dopo coagulazione laser sul PDR", e in questo caso è necessario condurre un esame da un oculista 3-4 volte l'anno se non ci sono indicazioni per osservazioni più frequenti. Ma anche per i pazienti sottoposti a coagulazione laser, in futuro potrebbe essere necessario ripetere corsi o vitrectomia.
Tuttavia, non solo i PVR sono indicazioni per la fotocoagulazione nella retinopatia proliferativa, ma anche altre manifestazioni di diabete mellito che vengono discusse da uno specialista della retina insieme a un diabetologo e un paziente e includono il tipo di diabete, il tasso di progressione della retinopatia, la condizione di un altro bulbo oculare, l'imminente intervento chirurgico alla cataratta, presenza di edema maculare, condizioni generali del paziente, ecc.
Un paziente sottoposto a fotocoagulazione panretinica dovrebbe capire chiaramente cosa ci si può aspettare da esso in termini di visione. Spesso, il suo obiettivo è principalmente la prevenzione della grave perdita della vista e non il suo immediato miglioramento. Inoltre, in alcuni casi, dopo questa procedura, si sviluppa la perdita della visione periferica e / o notturna.
La fotocoagulazione focale (locale) viene utilizzata per trattare l'edema maculare diabetico o, se necessario, per ulteriori effetti su un'altra porzione limitata della retina. Permette di ridurre la frequenza della perdita della vista da edema maculare diabetico fino al 50% nei successivi 3 anni dopo il trattamento.
Gli standard russi inoltre prestano particolare attenzione al rapporto tra il processo di compensazione del diabete e la coagulazione retinica del laser, poiché con grave decompensazione del diabete in combinazione con retinopatia diabetica, un rapido miglioramento della compensazione in un mese può causare la progressione della retinopatia diabetica e dell'acuità visiva.


vitrectomia


Questo metodo chirurgico è usato per trattare:

  1. hemophthalmus;
  2. distacco retinico essudativo di trazione e trazione;
  3. fascio di trazione della retina;
  4. maculopatia da trazione;
  5. edema maculare refrattario;
  6. con PDR ad alto rischio in pazienti con diabete severo.


In caso di compromissione della trasparenza della lente, la vitrectomia viene combinata con la rimozione simultanea della lente.


Terapia farmacologica
L'aspirina (650 mg / die), che sopprime l'aggregazione piastrinica, dovrebbe teoricamente prevenire lo sviluppo della retinopatia diabetica. Ma nello studio clinico multicentrico internazionale ETDRS, l'aspirina non ha influenzato il rischio di retinopatia e pertanto non può essere utilizzata nel trattamento della DR.
Gli standard russi affermano inoltre che l'uso di angioprotettori, enzimi e vitamine nella retinopatia diabetica è inefficace e non è raccomandato per il suo trattamento.
Insieme a questo, è in corso un'intensa ricerca di altri medicinali per il trattamento della retinopatia diabetica. Molti di questi sono focalizzati sulla soppressione dei fattori di crescita, come il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF, fattore di crescita dell'endotelio vascolare), che si ritiene causi edema maculare e neovascolarizzazione della retina. Tra questi ci sono gli anticorpi monoclonali umani ricombinanti Bevacizumab (Avastin) e la loro modifica Ranibi-zumab (Lucentis). Questi farmaci sono usati sotto forma di iniezioni intravitrali. Il loro effetto neovascolarizzazione soppressivo nel glaucoma secondario è evidenziato, il che apre ulteriori possibilità per la correzione chirurgica della malattia.
Un altro gruppo di farmaci è volto a correggere i cambiamenti biochimici indotti dal diabete mellito. Includono studi con inibitori della proteina chinasi C, Celebrex (Celebrex), inibitori del fattore di crescita insulino-simile I (somatostatina) e vitamina E. Non è stato possibile trovare l'effetto positivo della somatostatina e della vitamina E nella fase iniziale degli studi clinici. Tuttavia, per quanto riguarda l'inibitore della protein chinasi C, la ruboxistaurina (ruboxistaurina), alcuni risultati positivi sono stati ottenuti negli studi clinici di fase III - riduce il rischio di perdita della vista in pazienti con retinopatia non proliferativa. Ma le prove cliniche con esso non sono ancora completate, ad es. fino a quando non può essere utilizzato nella pratica clinica.
Molti metodi di trattamento, tra cui antagonisti integrinici, vitreolisi, metalloproteinasi, inibitori dell'aldosio reduttasi, ecc., Sono solo nella fase iniziale degli studi clinici.

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